Dalla mansione alla prestazione 

L’infermiere da subalterno a protagonista ed interprete del suo lavoro

L’abolizione del mansionario rappresenta una pietra miliare per l’esercizio della professione infermieristica. La mansione, cioè, l’esecuzione di un insieme di compiti, faceva dell’infermiere un semplice esecutore non direttamente coinvolto nel complesso processo assistenziale, e come tale, veniva escluso da quella che secondo Herzberg viene definita “crescita verticale” della mansione, cioè, quella crescita professionale che genera  la motivazione al lavoro e che rende il lavoratore protagonista e non subalterno. 

Per superare questo stallo professionale è necessario che i compiti di mera esecuzione si espandano, includendo: la programmazione, l’organizzazione, il controllo e il coordinamento del proprio lavoro, spostando così il concetto di mansione a quello di prestazione, attraverso la quale il compito da frazionato diventa complesso e include l’intero processo assistenziale. 

Tutto questo porta alla nascita di un infermiere moderno,  in grado di  stabilire obiettivi,  valutare le risorse a disposizione, svolgere l’attività lavorativa e valutare i risultati.  In sintesi, un Infermiere dotato di Autonomia, controllo e responsabilità.  

Tradurre in pratica questi concetti richiede sicuramente impegno e energie pari a quelle utilizzate per il raggiungimento del riconoscimento legislativo ma si tratta di uno sforzo che ripaga in pieno in termini di crescita professionale e di spinta motivazionale. 

La Valutazione nel Processo Assistenziale 

La procedura dell’ISMETT

La valutazione infermieristica si colloca all’interno  del processo assistenziale e lo scopo principale è di elaborare un piano di assistenza che rispecchi  quelle che sono le esigenze fondamentali del paziente durante tutto il periodo del suo ricovero. 

In ISMETT la valutazione è disciplinata da una procedura interna, che fissa che “la raccolta e la revisione dei dati relativi ai pazienti vengono effettuate da personale qualificato in modo sistematico, al fine di determinare le esigenze assistenziali di ogni paziente e stabilire gli obiettivi per il raggiungimento dei risultati auspicati per il paziente, poiché i dati raccolti sono adoperati per elaborare un adeguato piano di cura”, e che fornisce le relative linee-guida di applicazione (per i dettagli visionare l’allegato n°1). 

L’approccio interdisciplinare nella valutazione

L’approccio per l’elaborazione del piano di assistenza è di tipo interdisciplinare e il coinvolgimento delle altre figure assistenziali scaturisce da quanto emerge dalla valutazione medica e infermieristica. La valutazione e la rivalutazione infermieristica avviene a cadenza regolare  e ogni qual volta si modificano le condizioni cliniche del paziente. 

Tutte le attività che scaturiscono dall’assistenza ai pazienti come: raccolta dati, valutazione e rivalutazione, pianificazione dell’assistenza, monitoraggio ecc. vengono documentate nella cartella clinica elettronica la cui caratteristica principale è quella di rispecchiare la natura multidisciplinare dell’assistenza, garantendo  agli operatori sanitari direttamente coinvolti nella pianificazione e nella erogazione delle cure, l’accesso a tutte le informazioni di natura clinico-assistenziale.

I tempi della valutazione

In applicazione a quanto previsto dalla procedura relativa, la valutazione infermieristica si distingue in valutazione iniziale, valutazione di routine e rivalutazione. I tempi della valutazione infermieristica iniziale sono differenti secondo l’Unità in cui si trova il paziente. In terapia intensiva deve essere eseguita entro 4 ore dall’arrivo del paziente, nei reparti di semi-intensiva e in quelli di degenza entro 6 ore dall’ammissione. Nel reparto di perianestesia, in sala operatoria e nei servizi (radiologia interventistica, endoscopia, emodinamica e dialisi) la valutazione del paziente si effettua all’arrivo e prima della dimissione.

La valutazione di routine deve essere eseguita nell’ambito di un turno di lavoro mentre la rivalutazione si effettua nei casi in cui, all’interno dello stesso turno, le condizioni cliniche del paziente subiscano variazioni  rispetto alla valutazione  precedente. Questa distribuzione dei tempi della valutazione garantisce uno stretto monitoraggio delle condizioni cliniche del paziente rendendo più efficace l’interazione infermiere-paziente-medico. 

La valutazione infermieristica comprende

• la valutazione del rischio nutrizionale secondo il modello MUST (MALNUTRITION UNIVERSAL SCREENING TOOL) 

Questo modello ha lo scopo di fornire agli operatori sanitari (Medici, Infermieri, Dietisti e altri operatori del settore) gli strumenti per identificare i soggetti adulti sottonutriti, quelli a rischio di malnutrizione e i soggetti obesi. Io score che scaturisce dalla valutazione determina l’eventuale attivazione dell’intervento del dietista. 

          http://www.assistenzanziani.it/finmark_portale/contenuti/pdf_art/AIOCC_TheMust_20081000.pdf 

• la valutazione funzionale attraverso l’utilizzo della scala di Barthel che serve a valutare la funzione fisica  del paziente in merito alla deambulazione, all’igiene, al controllo degli sfinteri,  ecc (vedi allegato 2)

La valutazione del rischio nutrizionale e la valutazione funzionale si effettuano  solo al momento dell’ammissione e servono a documentare le condizioni del paziente al momento del suo ingresso in Ospedale.

• la valutazione del rischio di lesioni da decubito con la compilazione della scala di Braden all’ammissione, con cadenza settimanale (ogni lunedì), ad ogni trasferimento del paziente da un’Unità all’altra e ogni qual volta si modificano le condizioni relative al rischio stesso. 

           http://www.vulnologia.it/FORMAZIONE/PDF/2004/ALLEGATO%201.pdf 

• la valutazione del rischio di caduta. Questa valutazione ha come parametri di riferimento lo stato neurologico, la deambulazione, eventuali deficit uditivi e della parola, cadute pregresse, specifiche categorie di farmaci e le condizioni del paziente relative alla minzione. Sulla base dello score ottenuto si attueranno le relative misure di protezione. La popolazione pediatrica è comunque sempre considerata a rischio di caduta. La valutazione viene effettuata all’ammissione e ripetuta ogni 24 ore, al trasferimento da un’Unità all’altra e quando si modificano le condizioni del paziente in relazione al rischio stesso.

• la valutazione del dolore. Il dolore viene classificato come quinto paramentro vitale, per cui, la sua valutazione di routine coincide con la rilevazione dei paramentri vitali. Inoltre, viene rivalutato prima della somministrazione di un antidolorifico e entro un’ora dalla sua somministrazione, oltre che prima e dopo esecuzione di procedure invasive.

• la valutazione infermieristica degli apparati. Viene eseguita all’ammissione e ad ogni turno, comprende la valutazione dei vari apparati con peculiarità diverse a seconda dell’Unità di appartenenza del paziente (terapia intensiva, semi-intensiva, degenza e unità pediatrica). 

La valutazione infermieristica degli apparati (psicologico, neurologico, cardiovascolare, polmonare, gastrointestinale, genito-urinario e tegumentario) rappresenta il momento cardine del processo di assistenza quotidiana al paziente, perché tutte le informazioni ottenute vengono documentate per diventare elementi chiave per la pianificazione dell’assistenza.

Per l’aspetto psicologico valutiamo la capacità d’interazione del paziente, la presenza o meno di agitazione o ansia e tutte quelle condizioni di tipo psicologico che richiedono ulteriore supporto. In pediatria la valutazione dell’aspetto psicologico tiene conto delle differenti fasce di età dei bambini.

Dal punto di vista neurologico valutiamo il livello di sedazione, l’orientamento, la risposta agli stimoli verbali e dolorosi la capacità di eseguire comandi e tutti quei segni e sintomi che possono essere riconducibili ad una compromissione di natura neurologica . Inoltre, nel reparto di Pediatria, a seconda dell’età dei bambini, si valutano anche le caratteristiche del pianto, della fontanella anteriore e posteriore e le implicazioni neurologiche relative a questa popolazione di pazienti.

 Per il profilo cardiovascolare valutiamo, sia nella popolazione adulta che in quella pediatrica, la presenza dei polsi periferici,  la presenza di eventuali edemi e la loro localizzazione,  le condizioni emodinamiche, la presenza di dispositivi quali pace-maker, contropulsatore aortico ecc., cateteri venosi periferici e centrali la cui gestione è, a sua volta, disciplinata da procedure che si focalizzano sulla prevenzione delle infezioni. 

Dal punto di vista polmonare e respiratorio, sia negli adulti che nei pediatrici, si valutano i suoni polmonari, il bisogno di ossigeno terapia, la presenza di sistemi di drenaggio toracico per il quale vengono documentate le caratteristiche qualitative e quantitative, la presenza di tosse e/o escreato e le loro caratteristiche. 

Sul piano gastrointestinale valutiamo la regolarità dell’alvo, la presenza di drenaggi addominali e le caratteristiche qualitative e quantitative del drenato, la dieta e l’apporto calorico. Inoltre, i pazienti pediatrici vengono valutati anche per le specifiche esigenze legate alle varie fasce d’età. 

Per l’apparato urinario valutiamo le caratteristiche qualitative e quantitative delle urine, la presenza di catetere vescicale, presenza di segni e sintomi di infezione.

Dell’appararato tegumentario valutiamo, l’idratazione cutanea, la presenza di ferite pregresse o attuali, eventuali lesioni da grattamento, il colorito della cute, la presenza di lesioni da decubito con descrizione delle caratteristiche della lesione e il rispettivo trattamento.

La valutazione del paziente viene inoltre completata con la documentazione degli argomenti, connessi al processo terapeutico diagnostico, discussi con il paziente o/e con i familiari per i quali viene valutato anche il feedback. 

L’importanza della documentazione

“ciò che non è scritto non è fatto”.

Mettere in atto quanto sopra descritto è sicuramente impegnativo e richiede un buon grado di conoscenza, competenza, responsabilità, spirito critico e soprattutto una buona capacità di gestione del tempo. 

In molti casi la documentazione, parte assolutamente integrante dell’assistenza infermieristica, viene penalizzata perché spesso siamo assorbiti dall’ assistenza diretta al paziente, per cui il nostro turno di lavoro  viene per la maggior parte fagocitato dall’adempimento di attività di tipo tecnico-pratico. 

La documentazione fornisce molteplici vantaggi al nostro obbiettivo primario, che è quello di garantire una assistenza di qualità, in quanto permette di condividere con tutti gli operatori coinvolti nel processo assistenziale, informazioni  utili alla elaborazione di piani di cura interdisciplinari, concretizzando  a pieno il lavoro di squadra. Inoltre, la documentazione tiene traccia delle condizioni generali, dei risultati delle nostre valutazioni, dei nostri interventi diretti sul paziente, ossia di tutto il processo di cura che, se non documentato, andrebbe perduto neutralizzando così la possibilità di essere dimostrato a conferma  della definizione che: “ciò che non è scritto non è fatto”.

La valutazione infermieristica, racchiudendo in se i concetti di autonomia, controllo e responsabilità, rispecchia in pieno la sintesi della completezza della nostra professione che ha fatto del rispetto della dignità di ogni singolo paziente la base della sua filosofia assistenziale.

Bibliografia  e Sitografia

• Cantarelli M. Il modello delle prestazioni infermieristiche, Collana di Scienze Infermieristiche. Masson, Milano 1997
• Policy ISMETT. Valutazione e rivalutazione periodica del Paziente. Prima Ed. 30.01.07 ultima modifica 16.07.10
• Herzberg F., The motivation to work. Wiley, New York 1959
• Cantarelli M. Il cambiamento del l’assistenza Infermieristica attraverso l’organizzazione.

1. http://www.formazione.eu.com/_documents/cagranda/articoli/2000-04-06/articolo.pdf 
2. http://www.assistenzanziani.it/finmark_portale/contenuti/pdf_art/AIOCC_TheMust_20081000.pdf 
3. http://www.vulnologia.it/FORMAZIONE/PDF/2004/ALLEGATO%201.pdf

Aggiornato al: 11 Aprile 2011